简介:关于本文可作为相关专业患者手术论文写作研究的大学硕士与本科毕业论文患者手术论文开题报告范文和职称论文参考文献资料。
黄翠萍 宋代坤 汪小平 眭玲辉 吴晓燕 周新明
摘 要目的：总结17例感染性心内膜炎三尖瓣置换围手术期护理经验.方法：回顾性分析我院2010年1月~2014年1月因感染性心内膜炎行三尖瓣置换17例患者的围手术期护理措施,术前给予心理干预及改善一般情况,术后给予抗感染、纠正心功能不全及抗凝治疗.结果：本组15例患者顺利出院,术后早期死亡2例,其中1例术后6h因低心排血量综合征死亡,1例术后第4天因恶性心律失常死亡.结论：感染性心内膜炎三尖瓣置换术患者围手术期及时有针对性的护理可以提高手术成功率,减少并发症.
关键词 感染性心内膜炎；三尖瓣置换术；围手术期；护理 doi:10.3969/j．issn．1672 - 9676.2016．os．023
部分感染性心内膜炎患者病变累及三尖瓣,瓣叶及瓣下组织破坏严重甚至缺如,难以修复,需要行三尖瓣置换.二尖瓣、主动脉瓣置换临床常见,但三尖瓣置换手术难度高‘I],围手术期死亡率明显增加,远期效果欠佳.2010年1月一2014年1月我院心胸外科行三尖瓣置换术治疗感染性心内膜炎患者17例,短期效果良好,现将围手术期护理报道如下.
1.临床资料
1.1一般资料本组患者17例,其中男15例,女2例.年龄18—45岁,平均(28±8.34)岁.主要症状依次为持续高热、胸闷气短、心悸、双下肢水肿、腹胀、发绀等.其中合并静脉药物依赖13例.所有患者均有反复发作心功能不全病史,心功能不全分级情况( NYHA)：III级6例,IV级11例.心电图检查窦性心律15例,心房颤动2例.超声心动图检查均提示三尖瓣病变,瓣叶或瓣下组织赘生物生成,17例均合并三尖瓣重度关闭不全,不同程度的右心房、右心室增大,肺动脉压增高；合并肺脓肿8例,胸腔积液4例.
1.2手术方法气管内插管全身静吸复合麻醉成功后,胸骨正中切口进胸,手术在中度低温体外循环下进行.术中观察患者三尖瓣表现为：三尖瓣瓣叶及边缘有赘生物,赘生物表面污秽,部分患者瓣叶穿孔,腱索断裂,炎性肉芽组织形成,有瓣叶及部分腱索缺如.全组均采用间断缝合,尽量保留健康瓣叶及瓣下组织,2例患者因隔瓣损毁严重,术中将人工瓣膜固定在冠状静脉窦口上,15例行原位三尖瓣置换.使用人工生物瓣（牛心包瓣）9例,机械双叶瓣8例.同期行二尖瓣置换2例.
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2.护理
2.1术前护理术前护理的重点是心理疏导、纠正心功能不全、改善一般情况、呼吸道准备.本组患者中有11例静脉药品依赖患者,术前营养状况差,情绪波动大,大多有较重心理负担,如治疗论文范文过高、对手术风险不了解,表现为恐惧、焦虑、情绪低落,更有患者有戒断症状.本组有1例患者出现自残的现象.护士应根据患者具体情况,了解患者心理状态,及时给予相应的心理疏导和健康宣教,如耐心讲解疾病相关知识及手术成功病例,鼓励患者走出心理阴影,配合治疗护理.感染性心内膜三尖瓣病变患者因三尖瓣重度关闭不全,临床表现以右心功能不全为主.本组患者术前已给予限制活动、强心利尿药物改善心功能,所有检查尽量在床边完成,持续吸氧,减轻心脏负担,其中12例患者采用多巴胺或多巴酚丁胺5—8μg／(kg·min)、米力农5μg／(kg·min),米力农微量泵持续泵入.在心功能能承受、控制液体人量的前提下少量多次输注新鲜血浆、白蛋白,鼓励患者少量多餐,进食高蛋白质、高热量、高维生素的低盐饮食,改善患者营养状况.术前给予异丙托溴铵氧气雾化吸入,指导患者行咳痰训练,有肺部感染者行抗感染治疗.
2.2术后护理监测生命体征,维护血流动力学平稳,三尖瓣置换术后手术创伤及体外循环的心肌缺血再灌注损伤、术后多种诱因均可加重原有的心功能不全.因此,术后应动态监测动脉血压、肺动脉压、中心静脉压,根据血压、心率、尿量及中心静脉压变化,准确判断周围血管阻力及心排量,及时了解心功能状态.本组患者术后48 h均使用微量泵持续泵人肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝普钠等药物,减轻患者心脏前、后负荷,纠正心功能不全,对5例麻醉清醒未拔除气管情绪烦躁明显者,给予咪达论文范文注射液持续泵人并延长呼吸机辅助时间,待心功能稳定后方拔除气管插管.
本组患者术前均反复发作右心功能不全,术后水电解质失衡、心律失常是最常见的心功能不全加重的诱因,因此心律失常及防治水电解质失衡是围手术期关键.三尖瓣隔瓣瓣环紧邻房室结及左室束支主干,术中损伤及术后组织水肿压迫可致III度房室传导阻滞,三尖瓣置换手术患者均需安装心外膜临时起搏器．术后一定要保证有效起搏,定期检查便携式起搏器参数,导线接触是否良好.本组中有1例患者因起搏器导线脱落未及时发现,心率降至50次/min,造成低心排综合征,经积极处理后病情方得以控制.因经济原因,本组患者未行右心漂浮导管监测,我们根据心率、尿量、中心静脉压及血压情况精确控制补液总量、补液种类及输液速度,既要维持足够的血容量,又要防止液体过多,造成肺水肿,加重心功能不全.术后第1天每2h检测电解质1次,保持电解质尤其是血钾浓度稳定在4.0~5.3 mmol/L,因为低钾血症可诱发心律失常,加重心功能不全,重度低心排综合征是手术失败的首要原因.
监测患者体温,对术前有高热,术后仍有持续高热患者给予常规物理降温外还给予冰毯降温,给予敏感抗生素抗感染治疗.三尖瓣置换患者术前三尖瓣重度关闭不全,右心室代偿性肥厚,造成肺动脉高压,部分患者肺部感染,加重肺动脉高压.术后患者因受麻醉插管、体外循环肺损伤、右心功能不全的影响,肺换气功能恢复较慢.良好的辅助呼吸不仅可减少呼吸做功,降低氧耗,而且可提高组织氧供,减轻心脏做功,促进心肺功能的恢复.本组患者均适当延长了术后呼吸机辅助时间.辅助呼吸期间,要定期检查呼吸机管道,根据动脉血气结果及时调整呼吸机参数,加强呼吸道管理,吸痰时注意呼吸道分泌物的颜色,痰量及性质.拔除气管插管后给予雾化吸入稀释痰液后协助患者拍背、改变体位,协助患者有效咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅.
3.结果
本组患者术后早期死亡2例,死亡原因：1例术后6h因低心排血量综合征死亡,l例术后第4天因恶性心律失常死亡.其余15例患者术后辅助呼吸时间6—72 h,平均（培+6. 42）h.住ICU时间1—8d,平均(2.37±1.23)d.术后住院时间9—27 d,平均(12.7±4.36)d.
4.讨论
目前三尖瓣置换手术风险大、围手术期死亡率高,文献报道早期死亡率17.6% ~33%,相较于其他心脏瓣膜置换手术风险仍高.三尖瓣置换危险因素主要与年龄、性别、病因、术前营养状况、术前心功能不全程度、体外循环时间、再次手术、肺动脉高压等有关,围手术期护理均围绕纠正心功能不全展开,首先做好心理护理,安定患者情绪.患者情绪激动时心率增快,心窒充盈时间短,心脏前负荷不足,同时中小动脉收缩,心脏后负荷增大,全身耗氧量增加,加重心功能不全.其次感染性心内膜炎心功能不全的原因有三尖瓣关闭不全造成的血流动力学因素和细菌毒素造成的心肌收缩力下降,应针对各种诱因采取抗感染、加强呼吸道管理、防治心律失常护理措施,从根本上防止心功能进一步损害.
三尖瓣跨瓣压低、瓣口血流速度慢,人工瓣膜涤纶瓣环表面不光滑,在人工瓣膜瓣环未内皮化以前,无论人工瓣膜选择生物瓣还是机械瓣都易出现血栓形成.感染性心内膜患者术前多有肺动脉高压、肝淤血、全身中毒症状,导致贫血、凝血因子缺乏,凝血功能异常,术后早期可能引流量多,护理重点是观察引流量、引流液颜色,保持引流管通畅,防止心包填塞.引流液减少拔除引流管后,应及早给予抗凝治疗,减少血栓形成.本组患者于拔除心包、纵膈引流管后当晚开始服用华法林,首次剂量2.5—5 mg,根据患者抗凝指标国际标准化比率（INR,维持在2.5- 3.5 mg）调整华法林用量,密切观察有无出血征象.加强出院指导,告知抗凝药的重要性、使用方法和注意事项,强调不正确的药物服用方法、剂量或时间都会影响药效,可能导致手术失败甚至患者死亡：生物瓣置换者抗凝治疗6个月,机械瓣置换者需终生抗凝.口服抗凝期间合理饮食,适量减少摄入富含维生素K的食物,以免影响抗凝效果；注意观察患者有无出血倾向,定期复查INR,如有异常,应立即到医院就诊.本组患者在随访过程中未发生因抗凝不当而出现出血、栓塞等严重并发症.
综上所述,感染性心内膜炎三尖瓣置换术患者术前一般情况差、手术创伤大、术后病情变化快,围手术期及时有针对性的护理如术前正确评估及心理干预,采取措施改善重要脏器功能及患者营养状况,术后积极维护右心功能,及时处置心律失常&,acute,有效防治呼吸窘迫,调整抗凝药物剂量等,可以提高手术成功率,减少并发症.
（收稿日期：2015 -08 -20）
（本文编辑陈景景）
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