简介:关于手术患者方面的论文题目、论文提纲、手术患者论文开题报告、文献综述、参考文献的相关大学硕士和本科毕业论文。
刘彩纯
摘 要目的：总结腔镜手术过程中二氧化碳(C02)气腹致全身广泛皮下气肿的护理干预措施.方法：回顾性分析2013年1月~2015年4月腔镜手术术中C02气腹致全身广泛皮下气肿11例患者,加强对患者的皮下气肿范围、呼吸以及循环功能的观察和监测,并且协助医师进行麻醉、排气等治疗,降低患者腹部气压以及流速,做好对患者进行开腹的手术准备.结果：11例患者中,经过合理的护理干预措施和正确有效的治疗,9例患者在平稳后继续进行原手术,2例患者经护理干预和治疗后,中途转为开腹手术,所有患者经过1~2 h的术后恢复,均安全返回病房.结论：对腔镜手术术中C02气腹致全身广泛皮下气肿进行及时有效的护理,以及对各项指标的严密监测、及时的治疗,能够使患者安全的度过围术期.
关键词 腔镜手术；皮下气肿；护理干预；二氧化碳气腹 doi:10. 3969／J．issn．1672 - 9676.2016.07.037
作者单位：514400梅州市广东省梅州市五华县人民医院麻醉科
刘彩纯：女,大专,主管护师
腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法．是未来手术方法发展的一个必然趋势.随着工业制造技术的突飞猛进,相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础,加上医师越来越娴熟的操作,使得许多过去的开放性手术已被腔内手术取而代之,大大增加了手术选择机会.腔镜手术由于创伤较小、恢复较快、出血少以及美容效果好等方面的优势被广大患者所接受,逐渐取代传统手术.但是,随着手术相对复杂、时间较长的腔镜手术的广泛开展和推广,其并发症的类型和数量也呈现逐渐增加的趋势．腔镜手术最常见的并发症是二氧化碳(C02)导致的全身广泛气肿.据报道,腔镜手术由C02气腹引起的皮下气肿发生率约为2.7%.本文对2013年1月~2015年4月在我院进行腔镜手术,并且术中发生C02气腹导致全身广泛皮下气肿的11例患者进行研究,探讨腔镜手术过程中C02气腹致全身广泛皮下气肿的护理干预措施,现报道如下.
1.资料与方法
1.1临床资料本组患者11例,其中男5例,女6例.年龄24-66岁,平均(43.11±4.67)岁.患者体重45~69 kg.其中4例患者进行腹腔镜下切开胆囊切除术,2例子宫次全部切除手术,进行后腹腔镜下子宫肌瘤剔除术5例.手术时间最长为256 min,最短89 min.
1.2治疗方法所有患者在手术前均通过气管插管静吸的方式进行全身麻醉,手术过程中对患者血压、心率、血氧饱和度以及气道峰压等进行严密地监测.患者在术后进行1~2 h的恢复,待患者各项生命指标稳定,能够自主进行呼吸时,拔出气管插管,将患者推回病房.
2.护理干预
2.1手术过程中监护
2.1.1观察患者局部皮肤反应患者进行手术过程中,应密切观察患者颜面、前胸以及四肢等处的皮肤是否具有皮下气肿的握雪感和皮下捻发音等.本组患者共有4类不同形式的腔镜手术,由于手术器官以及穿孔位置不同,皮下气肿形成的部位也不同,故患者手术过程中重点观察部位也有所不同：胆总管取石术应重点观察颈胸部以及上肢部位：对于直肠癌根治手术和子宫次全切手术的患者应重点观察患者腹部脐周位置：对于进行后腹腔镜切除肿瘤手术的患者观察以腰腹部为主,波及下肢、阴囊等位置.
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2.1.2生命体征的监测手术过程中患者皮下组织吸收大量的C02会造成C02的滞留,从而引起患者心率加快、血压升高,严重者会出现心律失常等现象.所以手术过程中对患者的心率、心电图、血压以及脉搏、血氧饱和度、气道峰压等生命指标进行严密观察,有助于对皮下气肿的预警.
2.1.3保持患者腹内适度的正压首先注意检查气腹针扣处是否出现漏气现象,若出现漏气,应及时更换.调整建立气腹时气腹针的正确位置,以保持患者腹内适度的正压,注气压力增高等异常状况不应出现,注气速度保持低速,应维持在1L/min,如果在注气0.5 L后肝浊音消失,则表示气腹针位置正确.当腹内正压保持在12.5 mmHg时,其等于毛细血管内的压力,并且可以防止因空气进入血管出血的致命空气栓塞．故在给患者气腹过程中应该维持腹内压在9.9~15.0 mmHg范围内为最佳.
2.2手术过程中的护理干预
2.2.1暂停C02气腹在对患者进行腔镜手术的过程中,一旦发现患者出现皮下气肿严重,则应立即停止C02注气,通过挤压穿刺的方式将气腹排空,以避免皮下C02的继续吸收以及皮下气肿的继续发展.虽然对于皮下气肿并发症只要做到及时发现,积极处理,就不会造成不良后果,但在手术过程中也不能掉以轻心.
2.2.2协助医师对患者进行抢救在手术过程中,除常规心电图、血压、心律以及气道峰压监测外,还应对患者的PETC02进行检测,在出现皮下气肿和PETC02升高症状后,应及时调整麻醉机呼吸机的各项参数,加大潮气量,可适当进行过度通气.及时采集患者的血液标本,进行血气以及电解质的分析.若手术过程中PETC02持续升高,及时更换钠石灰,控制血压、心率在适当范围内.
2.2.3皮下泄气首先,应停止C02的注入,将所有与腹腔镜有关的管道和器械撤离,以挤压穿刺的方式从头向下进行排气,并协助手术医师以12号粗针头穿刺气肿明显部位进行排气处理.
2.2.4开腹手术的准备在患者出现皮下气肿,经以上方式进行处理未见明显好转患者中转开腹手术.开腹手术所需医疗器械应及时准备妥当.
2.3术后观察轻度皮下气肿患者,不需进行开腹手术,在暂停手术半小时后,待排气完成,患者恢复正常后,重新建立C02气腹,继续手术；对严重皮下气肿患者,需进行开腹手术,开腹手术完成后,通过吸引器缓慢排除残留的C02气体,以挤压方式吸引因负压造成的残留气体和积液.在患者能够进行自主呼吸后,移除麻醉设备,检测患者生命体征,待一切正常后送回病房.
3.结果
11例患者中,经过合理的护理干预措施和正确有效的治疗,9例患者在平稳后继续进行手术,2例患者经护理干预和治疗后,中途转为开腹手术,所有患者经过1~2 h的术后恢复,均安全返回病房.
4.讨论
随着医学技术的不断发展,腔镜手术在外科手术中日益受到重视,得到快速的发展.同时腔镜手术引发的并发症如皮下气肿也呈现逐年上升的趋势.引起腔镜手术患者出现皮下气肿的原因是多方面的,主要有患者自身因素、手术方式、气腹流量和压力、手术时间以及穿刺器械重复穿刺等因素有关.
研究表明,皮下气肿多发生于体型消瘦的患者,以体重指数小于19kg/m2患者最为常见,主要原因是消瘦患者皮下脂肪较少,相对对二氧化碳的阻挡作用较弱,气体易扩散形成皮下气肿.据文献报道,腹腔镜手术时C02气腹所导致的皮下气肿发生率约为2.7%,但是不同的手术方式和手术部位造成皮下气肿的发生率有较大的区别,如腹腔镜甲状腺手术皮下气肿的发生率较一般的腔镜手术要高,其皮下气肿的发生率约为5.9%,主要是由于腹腔镜甲状腺手术切口离病灶较远,并且没有自然腔隙,需要注入C02建立人工皮下隧道和操作空间,容易造成创面吸收二氧化碳,形成皮下气肿.同时与腹腔镜手术相比,后腹腔镜手术皮下气肿的发生率高达45.0%,主要是由于后腹膜间隙被大量的脂肪所填充,没有明确的分界界限,C02易在空隙内扩散,造成皮下气肿.除患者本身和手术方式引起的皮下气肿,气腹压和流速也是影响皮下气肿的关键因素.较高的气腹压和较快的流速,能够使腹壁与腹内脏分离的更加充分,手术视野更加宽阔,手术操作也更加方便.高气腹压和流速带来诸多手术方便的同时,也增加了皮下气肿的发生率.因为较高的气腹压,引起C02在短时间内快速扩散,加快皮下组织对C02的吸收,从而导致皮下气肿的形成.同时,气腹也会导致胸腔内压一级腹内压的升高,引起肺顺应性下降、呼吸无效腔量增加等,严重者导致出现C02麻醉,危及生命,因此要科学慎重选择气腹压力和流速.周程等研究腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析时发现,手术时间与腔镜手术皮下气肿发生率呈正相关,这是由于较长的手术过程中,C02气腹会一直持续以及手术器械的频繁更换,导致皮下气肿.对于一些医师医学技巧不佳或者由于患者本身原因,在利用气腹针或者穿刺器建立气腹时未能一次成功,经多次穿刺方成功建立气腹,也会增加皮下气肿的发生率,这是因为多次穿刺,形成多个腹膜穿刺孔,导致C02逸出从而形成皮下气肿.
分析腔镜手术C02气腹致全身广泛皮下气肿的原因,本文对易出现皮下气肿的消瘦体质患者加强监测,手术过程中密切观察C02的气腹压以及流速,对出现皮下气肿患者积极护理干预,对严重患者实行中转开腹手术.
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