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■ 湖南省卫生厅信息中心总工程师 董有方
电子病历（Electronic Medical Record ,EMR）是医学专用软件,医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,它包括: 论文范文、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形、图像信息.它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用, 在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理的需求.针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地,电子病历软件应当整合在医院信息系统中,并实现以下六大功能.
病历信息采集功能
电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息.采集的信息应及时、完整,能满足临床工作需要,符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确”的要求.为实现这些目标,电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用,还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能.
灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词,使采集的病历信息规范化、结构化.
主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标,能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标.如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”,产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”,手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等,这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中,但对于某一疾病而言,这些指标非常重要,只有获取了这些描述或指标后,才能进行临床路径管理,才能实现业务流程的管理.因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求,以免出现“信息很多、基本无用”,“提供的不重要、重要的提供不出”的现象.就目前而言,至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中,以供病历采集工具调用.
对病历进行逻辑审查是指病历采集工具能调用设定的病历审核规则,对采集的信息进行完整性审查和逻辑性审查.主要审查病历资料内容是否完整,该归档的文档是否已按时采集归档, 审查病历中的重要描述和重点指标是否存在逻辑错误,如男性病人病历中有无女性生理指标的描述、没有做手术的病人病历中有无手术记录等.
编辑二维矢量图是指编辑医学图形,医疗文书中有时需要插入一些示意图,特别是外科、五官科、产科的病程记录和手术记录中更为多见,这些示意图是“图形”而不是“图片”,要求病历采集工具能调用医学图形库、对图形形状进行编辑后保存在文书病历相应的位置处.
电子病历系统:嘉和电子病历
医疗工作流程的
管理功能
病历信息采集后,受医疗工作流程的约束还须进行后续操作,如实习医务人员书写病程记录后,需要经主治医师对其进行审查、签名, 上级医师的查房记录也需要审查、签名.会诊申请、手术申请要在不同科室之间流转、修改、会签.处方开出后需要经过审核、记费、配方、发药等环节, 辅助检查单开出后也要经过审查、记费、执行、填报告单等环节.临床路径管理则完全是依时序构成的医疗工作流程,如某天应提交哪些医疗文档、观察哪些临床指标、下达哪些长期医嘱、下达哪些临时医嘱、进行怎样的健康宣教、发现哪些异常应作怎样的处理等等.这些业务活动流程并非固定不变,经常需要进行增删调整.这些业务活动都具有启动、发送、催办、签收、退回,消息通知、结束等环节,既有串行流程、又有并行流程,其处理过程中都可能发生自动处理、手动处理、越级处理、跳转和终止等情况.
为满足这些临床工作需要,电子病历软件应使用工作流技术对医疗工作流程进行控制和管理,可在软件中嵌入工作流引擎.这样,既可及时提示医务人员还需要完成哪些工作,尽量避免发生疏忽遗漏, 又可方便管理人员对医疗服务情况进行实时监管控制, 还能大大方便软件的维护管理.融合了工作流技术的电子病历软件能促进提升医疗质量、保障医疗安全.
监控监管功能
病历数字化后提供了大量真实、实时的信息,卫生部《电子病历基本规范（试行）》要求“电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险论文范文审核提供技术支持,包括医疗论文范文分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平”.这些管理方面的需求是病历数字化后能满足的、也是电子病历软件应实现的功能.
面对大量的信息和各科室部门的要求,电子病历软件可借鉴使用“商务智能仪表盘”和“管理驾驶舱”技术来提供监控监管功能.根据需求调用有关规则对病历进行审查审核,提取用户最关注的主要指标将其直观实时地展现,并提供围绕这些指标的“钻取”和逐层解析功能.如按业务需求建立运营情况、医疗论文范文情况、手术病人情况以及药品使用情况的“商务智能仪表盘”或“管理驾驶舱”.也可考虑按业务科室需求建立医务科、护理部、质控科的“商务智能仪表盘”或“管理驾驶舱”等.电子病历软件提供的这一功能可使丰富的病历信息得到充分运用,在满足医院各管理部门需求的同时,又能促进电子病历数据质量的不断提升.
查阅与复制功能
提供在权限时限允许范围内的查阅病历信息的功能,各类信息可在同一界面展示,既能按时间顺序展示病历资料、又能按分类展示病历资料、还可按设置的排列顺序展示病历资料.提供在权限时限允许范围内复制病历内容的功能,复制出的应是不可更改的病历电子版.为此,可采用数字证书制作数据电文、用特殊方法加密PDF格式文件等方式来实现.
安全与加密功能
电子病历软件必须有管理数字证书、支持“数字签名”的功能.采集或修改的病历信息不但要有采集人的电子签名,同时软件还要能提供本次签名可信身份和可信日期时间的证据,通过两个“印鉴”来对文档的内容和生成时间进行确认、共同负责.电子病历软件还应提供重要数据进行加密存储的功能,将能定位到某个人的信息,如姓名、医疗证号、论文范文号、工作单位和家庭住址等加密保存.电子病历软件应保存历次操作痕迹和历次修改痕迹.
设置与维护功能
提供六个方面的设置与维护功能.一是设置用户,为系统使用人员（医护、管理者、病人）设置惟一的身份标识,包括标识的编码、识别手段、识别装置的类型及ID,以及该标识的授权人及有效期限.二是设置操作权限,为用户设置读权限、写权限、修改权限和复制权限.各权限均能细分为对象限制（如全部病人、部分病人、某个病人）、内容限制（如全部内容、部分内容）、时间限制（当前记录、历史记录、修改前的记录）等.所有权限时限的变更均要保留痕迹.三是设置病历框架,设置门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他电子医疗记录的框架,即病历所包括的项目、格式和主要内容.四是维护病历模版,包括专科病历模版、常见病的病历模版、临床路径管理疾病的病历模版、特殊疾病的病历模版、单病种管理疾病的病历模版等.五是维护有关规则,如病历逻辑审核规则、病历质量评分规则、临床路径管理规则、手术分级管理规则、分级护理规则、处方审核规则、论文范文管理规则、合理用药规则、医学术语规则等.六是格式维护,各类病历纸质版本的格式,各类报表、报出信息的格式.
重庆：逾九成市民参加医保
截至2009年底,重庆城镇职工医保参保人数超过362万人,城乡居民医保参保人数超过2530万人,全市参保率超过九成,基本实现了“人人享有医疗保障”.
2009年,重庆出台了以个人身份参加城镇职工医疗保险的办法,将全市30余万关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保范围,提高了保险覆盖率,同时通过“一升一降”提高城镇职工医保待遇.全市还将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为“重庆市城乡居民合作医疗保险”,实行统一组织领导、统一行政职能、统一经办机构、统一信息管理系统、统一定点医疗机构管理办法,基金统一管理、分账运行,探索建立全市统一的管理体制.
天津：20所医院被降级
近年来天津只对论文范文医院进行评审,二级医院自1995年以后已经15年没有评审过,目前有相当数量的二级医院因医疗资源匮乏面临着巨大的生存压力.为了优化资源配置,提高医疗服务水平,天津市从去年开始组织专家对61所二级医院进行了现场评审,20所医院因为人员、设备、床位等各项指标达不到标准被降为一级医院.
在转轨的过程中,有些不必要的科室去掉了,然后把富余人员放到社区卫生服务中心去,实现有序分流,收到了很好的效果.天津市把医院评审工作定为五年一个周期,目的就是希望医疗机构的级别能上能下,最终能够对医疗机构的长期发展起到激励作用.
河南：基本药物改革让基层医院面临危机
河南省的“基本药物制度”改革到目前已经启动了两个多月,在河南6个省辖市的47个试点单位做了尝试,然而很多医务工作者说：“这让基层医院面临生存危机.”有些医院甚至连工资都发不下来了,这可把当地医院的院长们愁坏了.要解决这个问题最基本的还是要贯彻执行已经制定好的政策.
这一问题目前已经得到河南省有关部门的重视,据悉,河南省财政厅已经将5009万元的基层医疗卫生机构实施基本药物制度省级补助资金下达试点县市区,现在县里面要抓紧把这个资金核定下拨到基层医疗机构,保证基层医疗卫生机构的正常运转.
新卫生论坛之“电子病历与医院信息化建设新趋势”成功举办
5月23日,由《计算机世界》报主办、CMIA电子病历专业委员会协办的“电子病历与医院信息化建设新趋势”在京成功举办,来自全国各地的百余名医院lT代表出席了此次论坛.会议邀请到了第十一届全国人大常委会委员侯义斌、论文范文论文范文副司长欧阳武、卫生部统计信息中心副主任王才有、浙江大学数字医疗工程研究中心教授李劲松、解放论文范文医院计算机室主任薛万国等重量级嘉宾做主题演讲.
与会嘉宾围绕电子病历法律定位与电子签名、《电子病历基本规范》的贯彻与建议、以电子病历为核心的医院信息化建设对医院IT架构的挑战等议题进行了热烈的探讨和交流.嘉宾们普遍认为,此次论坛不仅规格层次高,而且内容扎实、给人以启发.
（关于演讲嘉宾的PPT资料,敬请登录新卫生网站www.chinanewhealth．cn注册下载）
总结：该文是关于病历电子论文范文，为你的论文写作提供相关论文资料参考。
电子病历系统引用文献:
[1] 电子病历和drgs论文范文例文 电子病历和drgs方面硕士毕业论文范文10000字
[2] 电子病历毕业论文的格式范文 电子病历相关论文范本3000字
[3] 电子病历论文范文素材 关于电子病历方面论文范文文献2万字
